生產者：             □同上

地址：               □同上

聯系人：   □同上

聯系方式：      □同上

生產企業：           □同上

地址：               □同上

聯系人：   □同上

聯系方式：      □同上

申請類型

□初始認證

□擴大范圍（新增產品）

檢驗類別

□型式試驗

□其它

檢驗依據

CCCF-CPRZ-17：2019《消防類產品認證實施規則火災防護產品防火材料產品》

GB 28374-2012《電纜防火涂料》

序號

產品名稱

型號規格

樣品數量

生產日期

□樣品數量 2桶， 每桶25kg

□樣品數量 2桶， 每桶25kg

□樣品數量 2桶， 每桶25kg

□樣品數量 2桶， 每桶25kg

□樣品數量 2桶， 每桶25kg

1、申請人按認證規則、產品標準等要求，根據產品實際申請填寫。認證委托人已清楚了解認證規則要求，自行承擔因不實申請造成的一切后果。

2、認證委托人承諾本次所送檢的檢驗樣品均為生產企業自行生產，保證提供的相關樣品、配件及一切資料真實、完整、合法、有效，未侵犯任何第三方權益，如有侵權，一切責任由認證委托人承擔。

3、認證委托人承諾送檢樣品與提供的送檢資料完全一致。

4、退樣只針對非破壞性試驗樣品或剩余樣品，不包括因檢測報廢的樣品。

認證委托方簽字或蓋章：

                        申請日期：